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（行政复议机关名称）行政复议决定书
____________［ ］号
申 请 人：姓名______年龄______性别____住址__________________________。（法人或者其他组织名称______________________________住址______________________________________________法定代表人或者主要负责人姓名__________）。
委托代理人：姓名______住址____________________________。
