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2023医院委托书
2023医院委托书（精选3篇）2023医院委托书 篇1　　兹患者______因__________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托______代为向贵院申办。　　此致医院　　受托人：____________　　身份证号：______________________　　电话：___________________________　　委托人：_________________________　　身份证号：______________________　　电话：___________________________　　______年______月______日2023医院委托书 篇2　　兹因患者因______重病路途遥远出国，确实无法亲自____________，特委托：______代为向贵院申办，申办资料项目范围为：__________________，以供__________________之用。　　此致医院　　户籍地：__________________　　代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。　　受委托人：____________身份证号：__________________　　户籍地：________________________　　电话：__________________________　　______年______月______日2023医院委托书 篇3　　姓名：______性别：______年龄：______住院号：______　　委托人(患者本人)：______性别：______年龄：________　　有效证件号码：____________________　　住址：_____________________________　　被委托人：______性别：______年龄：_____　　联系电话：___________________________　　有效证件号码：______________________　　住址：_______________________________　　与患者的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他　　本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由______作为我的`代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。　　受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。　　患者签名：______(或手印)______年______月______日______时______分　　受托人签名：______(或手印)______年______月______日______时______分　　医师签名：________　　谈话地点：______年______月______日______时______分