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山西经济日报/2025 年/8 月/8 日/第 003 版理论· 践悟
医保资金财务管理的改进对策研究
晋中市榆次区人民医院 赵宏平
在我国经济快速发展的同时，医疗保险的发展也得到了极大的促进。然而，随着医疗水平的不断提高和患者人数的稳步增加，加上医疗机构不合理的诊疗行为和收费行为，导致医疗保险支出的大幅增加和医疗保险基金结余的逐渐减少。因此，医疗费用和医疗保险基金的控制与管理成为当前医药卫生体制改革的重要任务。
为应对这些挑战，国务院办公厅于 2017 年印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》 ，明确提出统筹规划医保支付方式，倡导采取按病种付费的模式。按病种分值付费模式（DIP）是利用大数据将疾病按照“ 疾病诊断+治疗方式” 组合作为付费单位，结合医保基金总额确定每个病种的付费标准，并按此标准向医院付费。新时期医保支付方式的变化，为医院创造了新的机遇和发展空间，但同时也给医保财务管理带来了巨大挑战。随着全民医保的全面实施，医保收入已成为医疗机构收入的重要组成部分。因此，加强医保基金监管，探索和优化医保财务管理方式，建立完善的医保财务核算体系势在必行。
一、现行的医保资金财务管理现状
（一）医保资金缺乏预算管理
目前， 不同业务的医疗保险结算形式对医院的财务管理提出了更高的要求。 医保收入的确定、核实收款金额、单病种套餐费用超标的财务处理等都存在诸多挑战。另外，医保中心对医疗保险基金的分配要经过多次审核，造成时间滞后，积累了大量在途资金，进而导致财务核算的延后，造成医疗机构的应收账款大幅增加。此外，一些医院将财务信息收集、汇总、核对账目等财务管理工作放在了主要位置， 而忽视了预算编制工作的进行， 这种疏忽导致医保基金预算编制不到位，造成财务管理漏洞。