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第一书记和驻村工作队队员履职情况季报表（ 年 月至 月）
派驻村： 填报时间： 年 月 日
姓名类别（选填第一书记、队长兼第一书记、队长、队员）选派单位本季度驻村工作时间（含因公出差、开会和培训）

本季度履职情况

备注：1.“选派单位”填写单位全称；
2.“派驻村”填写格式为“**县**乡**村”。

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