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市医保局2025年工作总结及2026年工作计划

2025年，X市医保局坚持以人民健康为中心，以X的建设为统领，持续深化医疗保障制度改革，推动医保事业高质量发展。现将工作开展情况汇报如下。
一、获得上级荣誉及表彰情况
X市医保系统监管比武团体第一名
二、列入X市政府2025年《政府工作报告》所确定重点工作完成情况
（一）全面落实基本医保省级统筹，提高群众就医和报销便利度。一是通过多形式解读宣传政策及风险研判，使城乡居民基本医保省级统筹政策在我市平稳落地，严格执行全省统一医保基金支付范围政策，回归国家待遇清单，大病保险按照规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付，截至6月份，居民医保大病支付1221.57万元，同比下降10.12％，职工医保大额支付397.24万元，同比下降15.63％。二是于10月份启动开展2026年度城乡居民医保集中征缴工作，组织乡镇街道召开参保工作部署会，开展集中宣传月活动，以基本医保保险参保长效机制为重点，进行宣传解读。
（二）强化大病保险和医疗救助保障，降低群众因病致贫风险。常态化开展大病保险和医疗救助相关工作，截至目前，2025保障年度城乡居民基本医保资助参保8896人次，资助金额合计329.12万元，“一站式”救助38003人次，救助资金合计910.70万元，线下追溯救助117人次，累计追溯125.59万元。
三、2025年牵头改革任务完成情况
（一）上级部署：开展医保结算模式改革。根据省、X市医保部门要求，对我市X、X2社区卫生服务中心开通即时结算，实现日拨付、月结算、年清算的医保结算模式。接下来将根据《国家医疗保障局办公室关于全面推进医保基金即时结算改革扩面提质的通知》要求，扩大即时结算医疗机构范围，缓解医疗机构运行压力，助力医疗机构健康发展。
（二）自主创新：优化医疗秩序提升医保基金使用效率改革。一是健全“异地留本”医保补助机制。会同市卫健委经多轮讨论并充分征求重点医疗机构意见的基础上，已形成《X市外请专家会诊（手术）及“异地留本”医保补助机制实施方案（试行）》，在市医院同步建成“X市会诊转诊服务中心”，对需要邀请市外专家协助手术的病种或者难度大、手术风险高及基础疾病较多等手术病种，手术会诊费不超过5000元的由医保基金和医疗机构按4：1分担比例给予一次性补助，超过5000元的，超出部分由患者自行承担。医保基金每年度安排专项预算600万元。二是开展异地就医稽核。今年以来已组织赴苏州、南京、芜湖等地开展异地稽核3次，涉及异地医疗机构7家，初步确定违规总金额12万余元。三是建成四家转诊服务中心。指导市人民医院、市中医院、骨科医院、健民医院建成标准化转诊服务中心，实行综合柜员制。将异地转诊审核从四级程序精简为二级流程，减少群众多头奔波，已服务转诊患者8000余例。四是建立乡镇卫生院业务发展激励机制。安排专项预算100万元用于乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心）实物工作量考核激励，鼓励基层医疗机构积极发展医疗业务。
四、2025年工作总结
（一）X建引领强根基，从严治X显成效
一是理论学习走深走实。严格落实“第一议题”制度，依托X组会、理论学习中心组学习、“三会一课”等载体，深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想、X的