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健康报/2022 年/11 月/17 日/第 006 版公卫在线
单病种群体管理 铺设全周期健康服务新路径
山东省潍坊市卫生健康委主任 张晓乙
自去年以来，山东省潍坊市先后承担国家级、省级基层卫生健康综合试验区建设工作。潍坊市卫生健康委以综合试验区建设为契机，探索实施单病种群体管理工作，把患有同一种疾病的患者作为一个群体进行管理，优化整合二级预防、三级预防、临床医疗、疾病康复，建立起全链条、全生命周期的健康管理新模式。目前，潍坊市在 3 个县市区、4 个病种先行先试的基础上，全面推广单病种群体管理模式，将 60 个病种逐步扩大到 100 种基层常见病。
基于整合型信息化系统
创新健康信息使用管理
为解决居民健康信息碎片化问题，将“ 沉睡” 的电子健康档案激活，潍坊市卫生健康委投入
200 余万元，研发单病种群体管理系统。该系统基于家医签约、基本公卫、健康查体、疾病监测、
HIS（医院信息系统）等各应用系统构架而成，是一个整合型信息化系统。该系统将居民日常接
受医疗卫生服务时形成的各种健康信息数据汇集起来，形成居民诊疗和健康管理时间轴，为全人
群建立健康管理大数据库。目前，潍坊市城乡居民电子健康档案建档率达 81.85%，动态使用率达
63.59%，电子健康档案开放份数为 760 万人份。
在建立居民全生命周期健康档案基础上，潍坊市卫生健康委探索建立居民电子健康信息开放化、交互化、共享化使用机制，引入个体健康画像、智能药盒技术、社区风险导图等先进技术，深度开发利用居民健康信息，为卫生管理、资源分配、政策制定、临床诊疗、疾病控制、健康管理提供依据。
潍坊市卫生健康委与高校研究机构、疾控机构合作研发 6 个配套系统，如个性化健康教育处方系统、医疗技术管理系统、多因素疾病量化评估系统、居民健康评估报告系统、接续性医疗管理系统和居民健康自我管理系统等。这些系统既可以作为单项业务管理系统使用，也为单病种群体管理系统提供技术支撑。依托这些信息化系统，基层医疗卫生机构开展辅助诊疗、远程会诊、智慧签约等，为重点慢性病人群提供医防融合服务，为居民提供整合型医疗卫生服务。
另外，潍坊市全面启动基层智慧诊疗建设，在单病种群体管理系统中嫁接引入相关辅助诊断
系统、云影像系统，免费提供给所有基层医疗卫生机构使用，有效提升基层首诊能力和诊疗水平。
通过单病种群体管理系统管理端、 医疗卫生机构服务端、 居民自我健康管理手机 App 客户端，各级卫生健康监管部门、临床医生和居民可分别实现智慧监管、远程诊疗、在线建档、签约、查询个人健康档案、用药体检记录、检验结果等功能。
创新三个角色
提供整合型医疗卫生服务
在推进单病种群体管理中，潍坊市赋予家庭医生、临床医生、专业公共卫生人员新职责，创
新三个机制。
赋予家庭医生新职责，创新个体患者疾病链条式管理机制。
潍坊市以乡镇为单位，由配备智慧化随访设备和诊疗设备的家庭医生（含具备能力的乡村医生） ，按照每一种疾病的管理指南，对签约居民实施疾病筛查、疾病评估、就医指导、基层首诊、双向转诊、随访服务等“ 串联式” 管理服务。通过实施个体病例链条式管理，促进基层医疗卫生机构医师团队、就医流程、就医秩序、组织管理的整合，让家庭医生成为居民能依