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健康报/2022 年/5 月/30 日/第 007 版医保专刊
医保改革与医院高质量发展同频共振
本报记者 姜天一
医保支付方式改革持续深化，对公立医院高质量发展将会产生哪些影响？日前，由健康报社主办，清华大学万科公共卫生与健康学院学术支持，强生医疗科技公益支持的“ 支付方式改革赋能公立医院高质量发展交流会”，以“ 聚力医保支付改革共筑临床专科建设” 为主题，邀请权威医保专家和知名医院管理者展开讨论。
走出“ 舒适区” 积极转型
北京积水潭医院X委副书记、院长蒋协远在会上指出，学科建设是医院发展的重要驱动力，医院管理方法和管理理念的升级是医院高质量发展的重要保证。医保支付方式改革为医院管理和学科发展带来了新机遇。随着以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式的推行，医疗行为进一步规范，医院管理也日趋精细化。这些变化意味着公立医院正走在高质量发展的路上。
首都医科大学附属北京友谊医院副院长李昕说，面对医保 DRG（疾病诊断相关分组） 、DIP（按病种分值付费）改革，很多医院已经从一开始的困惑和焦虑，逐渐转向“ 心中有数”。医院管理者走出“ 舒适区”，积极探索医院该做什么、怎么做。随着医保改革相关配套措施的出台落地和医保结算体系的逐步完善，医院更有信心通过信息系统升级、开展数据监控分析、强化运营管理、规范医疗行为、管控医疗成本等不断提高效率，实现医院高质量发展。
为医联体提供“ 黏合剂”
清华大学万科公共卫生与健康学院常务副院长、健康中国研究院院长梁万年在大会报告中指出，公立医院高质量发展的核心词是“ 高质量”。高质量发展并不意味着医院越大越好、学科越齐全越好。高质量发展是发展理念和发展方式的高质量。医保制度改革的总趋势是构建以预付制为主的多元式的支付方式。这种转变，为公立医院高质量发展提供了改革的契机。例如，当前正在形成趋势的整合型医疗服务体系，就需要相应的医保改革与之形成配合、提供助力。
梁万年说，早在 2014 年，安徽省天长县就开始了县域医共体实践；深圳市罗湖区则开展了城市医联体/医疗集团的探索；中日友好医院、北京儿童医院等大医院率先探索远程医疗和专科联盟。 这些都是整合型医疗服务体系的有益探索。 在整合型医疗服务体系下， 单个医院为主体的 “ 单打独斗” 的运行模式将逐渐改变。通过医保支付方式改革，实行按人头付费、医保总额预付等，实行结余留用、合理超支分担、不合理超支不予补偿，就从制度上解决了过去上级医院与基层医疗卫生机构定位不清晰、无序竞争的问题。
梁万年说，实践证明，以医联体建设为主要抓手，推行整合型医疗服务体系建设以及与之相匹配的医保支付制度变革，是有生命力的。在整合型医疗服务体系之下，公立医院高质量发展将有哪些新内涵，医院应如何找准自身定位，是每个医院管理者需要认真思考的问题。
助力医院实现“ 三个转变”
首都医科大学国家医疗保障研究院副院长应亚珍指出，公立医院高质量发展要实现“ 三个转变”，即发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理，资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素。医保支付方式改革的理念与公立医院高质量发展的要求紧密相关。
应亚珍表示，在医保支付方式改革中，区域总额预算管理的作用是实现对区域内医疗资源配置的调控和引导。这与公立医院高质量发展任务中提到的“ 从过去外延式的规模扩张转变为内涵式的提质增效”，强化学科建设、提升医疗服务质量和效率是完全契合的。支付单元和支付标准
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的变化正在倒逼医院实现运营管理精细化。在医保按医疗服务项目付费的情况下，医院多做服务项目，收入自然也就提高了，医保结算额度水涨船高，对医院精细化管理没有相应的压力传导。当前，国家推行医保按 DRG/DIP 支付，把付费单元落在病种上，医院必须关注各个病种的资源消耗、临床路径、医疗服务质量、诊疗安全等，促使运营模式从粗放向精细化转变。
同时应亚珍认为，医保按病种付费的激励机制，即“ 结余留用，合理超支分担”，引导医院要合理控制成本，尽可能提高医务性收入比重，形成更多的可支配收入，以进一步优化薪酬考核体系，保障和提高医务人员薪酬待遇。这为公立医院高质量发展提出的更加注重人才技术要素，提供了正向激励。
共同参与权重和费率设置
“ 如果把医改看作是下一盘大棋，那么棋局中必然涉及很多变量、应用诸多策略。医保DIP/DRG、 分级诊疗、 公立医院高质量发展⋯⋯都是棋局中的变量与策略。 为了不把这盘大棋 ‘ 下散’ ，就一定要分清改革的目标和手段，以及哪个是改革的主线、哪个作为助攻。” 北京市医疗保险事务管理中心主任郑杰，对改革形势作出独到的观察