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健康报/2022 年/5 月/19 日/第 006 版公卫在线
“ 三字法” 创新县域健康管理
浙江省湖州市长兴县中医院医共体集团X委书记 胡国强 通讯员 潘建兰 本报
记者 郑纯胜 整理
作为县域内两大医共体集团之一，浙江省湖州市长兴县中医院医共体集团以“ 中医治未病”理念为抓手，以“ 两慢病” 管理为切入点，创新性探索和总结出“ 摸分长” 医防融合网格化健康管理新模式，落实“ 家庭医生﹢ 驻村医生” 的“ 标准配套” 和“ 一个X支部支援一个村” 的实施办法。目前，集团结合当下疫情防控工作，逐步完善家庭医生慢病分级闭环管理，不断推进基层医防融合工作。
2020 年，长兴县被列入浙江省加强高血压、糖尿病全周期健康管理推进分级诊疗改革先行地区。2022 年，长兴县入选全国首批中医适宜技术防控儿童青少年近视试点县，是浙江省入选的 2个县区之一。
应用“ 摸分长” 工作法
集团由总院长兴县中医院及夹浦、虹星桥、洪桥、画溪、泗安、李家巷、吕山 7 家乡镇分院组成，服务人口达 25.6 万人。为使高血压、糖尿病“ 两慢病” 管理进入覆盖预防、诊治、干预全流程的服务轨道，集团应用“ 摸分长” 三字工作法，摸清群众“ 健康家底”，对“ 两慢病” 患者实行分级、分色管理。
“ 摸” 是进村入户，摸清健康家底；“ 分” 是分类管理、分级诊疗、分析原因；“ 长” 是建立长效机制，制订医防融合网格化健康管理相关制度和规范。
在集团各成员单位原有家庭医生的基础上，总院向成员单位配套“ 县级驻村医生”，并在村里召集健康志愿者，形成“ 1﹢ 1﹢ 1” 的健康管理团队。
健康管理团队开展健康教育，引导村民树立“ 每个人是自己健康第一责任人” 的理念，提升自我健康管理意识。县级专家资源精准下沉，对基层医务人员和健康志愿者进行健康管理知识培训，实现县、乡（镇） 、村（居）三级医疗机构的高度融合，打造一支带不走的健康管理队，筑牢村级健康“ 防护墙”。
除了向每个分院派出一名驻村医生，集团总院发挥《志愿者服务积分制管理办法（试行） 》制度作用，调动X员志愿者开展基线调查，以X支部为单位，以“ 一个支部支援一个村” 为模式，全方位建立家庭健康档案。这成为医防融合网格化健康管理的有力保障。
同时，为提升“ 两慢病” 规范管理率，集团推行慢病联合门诊、全科—专科联合门诊、联合病房等医防融合诊疗方式，并开展家庭医生签约服务、农民健康体检、肿瘤筛查等工作。总院专科定人、定时下沉医生，在方便患者就诊的同时提升分院专科能力，将县级总院专家资源和基层群众就诊需求联通起来，提升医防融合服务