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云南政协报/2022 年/8 月/12 日/第 002 版调研视察
上下“ 联” 动 增强群众就医获得感
——省政协开展“ 加强紧密型县域医共体建设” 调研综述
本报记者 李芳
如何加快推进紧密型县域医共体建设，上下“ 联” 动破解百姓看病难？今年 4 月至 6 月，在省政协副主席徐彬率领下，省政协教科卫体委员会联合民盟云南省委和农工X云南省委组成调研组，组织部分省政协委员就“ 加强紧密型县域医共体建设”，先后赴曲靖市、临沧市、大理白族自治州、文山壮族苗族自治州相关县（区、市）开展实地调研，并向山东、安徽、海南等省函调，助力推动紧密型县域医共体建设。
A 成效：我省构建起四级体系
“ 在调研中，我们发现，我省基层医疗资源得到了持续优化，基层服务能力明显提升，分级诊疗体系不断完善。 ” 参加调研的一位省政协委员认为，以往，由于基层卫生院技术力量薄弱，仅能进行心电图检查操作，没有相关心电图诊断医师队伍，无法及时准确解读心电图报告。
现在，我省部分乡镇卫生院通过“ 四级网络” 远程会诊系统，实现了乡镇卫生院电子病历、影像资料和辅助检查等资料同步传输，切实让患者享受到了优质的诊疗服务。例如，来自丘北县官寨乡官寨街上的一位患者误以为患了胃病，上级医院专家通过远程诊断该病患为“ 急性心梗”，丘北县人民医院及时指导基层卫生院对患者进行合理处置。同时，以最快速度派出 120 急救车，将患者从乡镇卫生院转到县人民医院进行治疗，最终挽救了患者的生命。
丘北县紧密型县域医共体建设取得的初步成效，是云南省全面推进紧密型县域医共体建设的
一个缩影。
自 2019 年国家启动紧密型医共体建设试点以来，我省 42 个试点县在管理体制、运行机制等方面探索创新、大胆实践，取得了积极成效，安宁市、云县、峨山彝族自治县等试点起到了示范带头作用。
数据显示，与 2019 年相比，各试点县域医疗服务能力有较大提升，牵头医院达到县级综合医院或中医医院综合能力推荐标准的数量从3 个增加到17 个，出院患者三四级手术比例从22.79%
提高至 29.52%，基层医疗卫生机构床位使用率从 47.83%提高至 59.3%，基层医疗卫生机构门诊、急诊人次占比由 55.44%增至 59.86%。
经过实地调研，委员们认为，我省紧密型医共体试点建设起到了探索新路径、积累新经验的作用，各级各部门共同参与医共体建设的格局初步形成。通过试点改革实践，我省基本构建起省—州市—县—医共体四个层级共同推进紧密型医共体建设的制度体系。
截至今年 6 月 30 日，在 42 个县开展试点的基础上，全省又有 57 个非试点县（区、市）启动了紧密型医共体建设。
除前期国家试点整市推进医共体建设的曲靖和临沧外，玉溪、大理、文山、丽江、怒江、西双版纳等 6 州（市）也已经启动了整州（市）推进工作，紧密型医共体建设进入全面推进的关键阶段。
B 瓶颈：“ 三医联动” 改革机制不健全
委员们认为，安宁市、云县等地的紧密型医共体建设取得显著成效，经验具备“ 复制”“ 粘贴” 条件。但从省级层面进行总结和推广不够，缺乏将有效做法、典型经验转化为具有针对性、操作性的制度目标要求。
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在调研中，委员们发现，一些州（市） 、县（区、市）X委和政府及相关部门认识不到位，主动参与改革的动力不足；医疗、医保、医药“ 三医联动” 改革机制不健全，推进人事编制、财政保障、医疗服务价格调整等深层次改革配套政策缺乏协同性；受自身管理、人才紧缺等因素制约，部分县医院难以担负牵头责任。多数医院基础条件差，设施设备落后，自筹资金投入大、负担重。
“ 大部分县医院的编制是 20 年前核定的，核定职数普遍较少，在职职工中近一半为临时聘用人员。骨干专业人才培养难、招引难、扎根难问题突出，专科队伍力量薄弱，难以满足县域群众的健康需求。” 调研组了解到，基层服务能力较弱，“ 接不住” 情况普遍。尽管大部分地区基层医疗卫生机构的设施设备条件在脱贫攻坚时期得到极大改善，但由于基层医疗卫生机构建设属于县级财政投入，一些原非贫困县的基层医疗卫生机构硬件设备老旧。
在走访中，委员们还发现，乡镇卫生院科室设置不全，儿科、妇产科、眼科、口腔科、康复科等科室设置比例低。由于生活条件相对艰苦，卫生院收入和牵头医院收入差距大，基层医务人员更加短缺，村医老化、一人多岗的情况较为突出，诊疗水平有限，很难吸引群众主动就近首诊。
值得关注的是，在信息化建设中，全省数十个试点县各自为政，自己投入、自行探索，自建系统、内部循环，造成大量重复投入和巨大浪费，形成了一个以行政区划为藩篱的“ 信息孤岛”。各级各类医疗机构发展不均衡，医共体建设推进不平衡，导致信息化建设水平参差不齐，服务和管理中信息应用不充分，没有发挥出大数据技术优势。
“ 大部分试点县仅开展了城乡居民基本医疗保险按人头打包改革试点。” 委员们表示，有的医共体资源整合作用没有真正发挥出来，有的医共体没有明确“ 下级检查、上级诊断” 中牵头医院和基层医疗卫生机构的诊疗费收入分配方案，在医务人员绩效工资中没有得到体现，影响了医务人员的工作积极性。
此外，州（市）政府所在地的县（区、市） ，比如临翔区、麒麟区、文山市、景洪市等，由于辖区内优质医疗服务资源相对富集，群众选择到州（市）或省级医院就医的情况较为普遍，医共体建设面临更复杂的局面，难以达到县域内就诊率 90%、县域内基层就诊率 65%的要求。
C 对策：加快推进“ 医防融合”
紧密型县域医共体建设，是打通分级诊疗的“ 最后一公里”，实现群众小病在乡村解决、常见病多发病在市（县）解决的目标。针对存在的困难和问题，委员们建议，要强化高位推动，将医共体建设工作纳入全省深化改革重点任务和州（市） 、县（区、市）目标管理考核内容，由X委主要领导亲自抓、政府主要领导挂帅，选优配强牵头医院院长，抓好责权利落实。
委员们认为，省级层面要对玉溪、临沧整市推进医共体建设，安宁市、云县等紧密型县域医共体试点工作经验进行研究总结，把可复制、可推广的改革经验固化为政策制度。尽快出台疾控体系改革省级方案，加快推进“ 医防融合”。同时，落实优质医疗资源“ 省管县用” 对口帮扶机制、编制统筹等重大问题由省级层面研究提出解决方案，实施“ 云岭医师” 工程，多管齐下，加快我省卫生健康人才队伍特别是执业（助理）医师队伍建设。
如何提升诊疗水平和综合管理能力？专家提出，要以“ 千县工程”、沪滇合作、对口帮扶等项目等为抓手，联动国家区域医疗中心、省级临床医学中心和分中心建设，加强以人才、技术、重点专科为核心的县医院能力建设，提升诊疗水平。
“ 要加强全科医生培养，推动基层针对当地发病率较高的病种并结合自身条件，重点打造 1至 2 个特色科室，注重发挥中医药在基层医疗服务中的作用，加强疾控、妇幼保健等专业公共卫生机构协作，做实家庭医生签约服务、慢性病管理等工作，从技术、管理等方面提升基层医疗卫生机构服务能力。” 委员们建议。
“ 建议省级层面统筹县域医共体信息化建设规划，安排专项资金，统一推进‘ 互联网+医疗健康’ 智慧医共体建设，以信息化建设推动深化县域医共体改革。” 省政协教科卫体委员会负责人说。
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“ 建议省级层面加强对已建成的医共体信息平台经验推广应用，以构建全省医疗卫生机构互联互通’ 一张网’ 为总体目标，完善远程医疗网络，制定出台信息化建设标准和异构系统对接方案，规范医共体信息化建设。” 该负责人建议，省级卫生健康部门要牵头对医疗卫生机构数据流、数据管理、数据安全等相关法务进行梳理，逐步建成全省统一的数据管理服务中心，开展数据服务，确保个人信息安全。
与此同时，建立有利于人才下沉和医共体发展的薪酬制度，打破机构、层级和身份区别，以
岗位为基础建立优绩优酬的内部分配机制。
此外，支持有条件的地区试点将城镇职工医保纳入按人头打包付费改革，实行基本公卫服务项目资金、家庭医生签约服务经费总额打包，由医共体统筹支配。开展医防协同试点，激励基层医疗卫生机构、疾病预防控制机构、妇幼保健机构等融入医共体建设。
委员、专家观点
省政协常委、教科卫体委员会主任谭亚原：
总结经验 加强指导
县域紧密型医共体建设对于推动落实分级诊疗制度，推动医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉、改善县乡村三级医疗卫生服务有重要意义。省级层面要尽快对各州（市） 、县（区、市）医疗机构现有信息化建设程度开展摸底调研，总结成功经验，强化顶层设计，加强分类指导，尽快厘清全省统一的医共体信息化建设框架、模式及标准。同时，整合优化县域现有的医院管理、医疗服务、医疗保障、公共卫生、疾病防控、妇幼保健、急救指挥等信息系统建设，实现医共体内各级各类医疗机构信息互联互通，资源共享，业务协同，电子健康档案和电子病历连续记录。发展远程医疗和“ 互联网+” 便民服务，推进远程会诊、远程影像、远程心电图在医共体成员单位之间的运用，覆盖所有乡镇卫生院，在全省构建起优质高效的县域整合型医疗卫生资源服务体系。
全国政协委员、省政协机关正厅级干部杨鸿生：
解决“ 三